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Protocolos terapêuticos para tDCs

Uma seleção de protocolos terapêuticos de tDCs para Depressão, Dor e Craving. Essas indicações foram revisadas no Guideline de 2017 de Lefaucher.




Depressão sem refratariedade a medicamentos

Grau de evidência para tDCs: B (provavelmente eficaz)
1 estudo Classe I e 1 estudo Classe II
Ânodo em DLPFC (F3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).

Nota: O maior estudo sobre tDCs em depressão (Brunoni 2013), de Classe I, utilizou outra montagem (F3-F4) e demonstrou eficácia clara (vide abaixo), porém para que esse protocolo obtenha ao menos o mesmo grau de recomendação do Protocolo F3-F8 é preciso ainda a replicação por um grupo independente.

Protocolo de Loo 2012 (Austrália)

Estudo Classe I. N=64

Ânodo em DLPFC (F3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).
Eletrodos: 5cm x 7cm.
Sessão: 2mA por 20 minutos, 15 sessões (segunda a sexta) por 3 ou 6 semanas, rampa de 30 segundos.
Critérios de entrada: Depressão com MADRS > 20. Excluidos pacientes em uso de diazepínico, anticonvulsivante, dextrometorfano ou pseudoefedrina (por afetarem tDCs)
60 concluíram estudo. Pacientes estavam livres de medicação ou continuaram com o antidepressivo ao qual não haviam respondido antes
Resultados: Considerou-se como resposta uma melhora do escore em MADRS ≥50%. Efeito terapêutico modesto com 3 semanas de tratamento (NNT = 16.7) e efeito terapêutico evidente com 6 semanas de tratamento (NNT = 2.6, 16 em 26 responderam no grupo ativo e 6 em 26 responderam no grupo placebo). Não houve remissão em nenhum grupo (remissão seria escore em MADRS <10)

Protocolo de Boggio 2008 (Brasil)

Estudo Classe II. N=40

Ânodo em DLPFC (F3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).
Eletrodos: 5cm x 7cm.
Sessão: 2mA por 20 minutos, 10 sessões (segunda a sexta) por 2 semanas.
Critérios de entrada: Depressão maior sem medicação há mais de 2 meses
Resultados: Considerou-se como resposta uma melhora do escore em HDRS ≥50%. Efeito terapêutico observado na avaliação logo ao término do tratamento (2 semanas) e mantida na avaliação feita 30 dias após o término. 8 em 21 responderam no grupo ativo e 2 em 19 responderam nos grupos placebo (p<0.04). Houve 5 remissões no grupo ativo e nenhuma nos grupos placebo (remissão definida por HDRS <7)

Protocolo de Brunoni 2013 (Brasil)

Estudo Classe I. N=103 pacientes tratados por 6 semanas com tDCs, Sertralina ou ambas e acompanhados por 6 meses. Setralina foi escolhida como droga de combinação por trabalho de Nitsche que mostrou que um inibidor de recaptação de serotonina potencializa a plasticidade induzida por tDCs, quando medida por meio de potenciais motores à TMS.

Ânodo em DLPFC esq (F3), Cátodo DLPFC dir (F4).
Eletrodos: 5cm x 5cm.
Sessão: 2mA por 30 minutos, 10 sessões (segunda a sexta) por 2 semanas seguida de 2 sessões adicionais em semanas alternadas por mais 4 semanas.
Critérios de entrada: Depressão com escore em HDRS >17
Resultados: Considerou-se como resposta uma melhora do escore em MADRS >3 pontos. A combinação tDCs + Sertralina foi superior ao uso isolado da Sertralina (com a combinação, o escore em MADRS foi em média 8.5 pontos menor ao uso de setralina isolada, p=0.002) ou ao uso isolado de tDCs (com a combinação, o escore em MADRS foi em média 5.9 pontos menor que o uso isolado de tDCs, p=0.03).

Dor por fibromialgia

Grau de evidência para tDCs: B (provavelmente eficaz)
6 estudos classe II
Ânodo em M1 (C3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).
Suposto mecanismo de ação: facilitação de vias analgésicas descendentes e circutidos de processamento sensitivo e emocional da dor.

Protocolo de Valle 2009 (Brasil)

Estudo Classe II. 28 pacientes com fibromialgia refratária a medicamentos e sem uso de droga psicoativa.
Acompanhados até 60 dias após o tratamento.
Intensidade da dor avaliada por escala visual analógica e qualidade de vida por FIQ (Questionáio de impacto da Fibromialgia).

Ânodo em M1 (C3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).
Eletrodos: 5cm x 7cm.
Sessão: 2mA por 20 minutos, 10 sessões em 2 semanas.
Resultados: redução média de intensidade da dor em 30% (vs. 10% em grupo placebo) mantida 60 dias após o término do tratamento.

Protocolo de Fagerlund 2015 (Noruega)

Estudo Classe II. 48 pacientes acompanhados até 30 dias após o tratamento.
Dor avaliada por escala numérica de 0 a 10 em respostas coletadas por telefone celular.

Ânodo em M1 (C3), Cátodo orbito-frontal direito (F8).
Eletrodos: 5cm x 7cm. Contato por pasta de EEG (Ten20) e água para minimizar desconforto.
Sessão: 2mA por 20 minutos, 5 sessões.
Resultados: redução modesta, de 13.6%, na intensidade de dor no grupo ativo versus 1.7% no grupo placebo. Pelo resultado do estudo de Valle, o período de tratamento de apenas 5 dias pode ter sido responsável pela redução apenas modesta percebida após 30 dias.

Craving a álcool, crack, cocaína e tabaco.

Grau de evidência para tDCs: B (provavelmente eficaz)
4 estudos classe II
Ânodo em DLPFC dir (F4), Cátodo em DLPFC esq (F3).
Suposto mecanismo de ação: provavelmente a ação em córtex frontal ventro-medial é um mecanismo comum a essas diferentes formas de craving .

Protocolo de Batista 2015 (Crack)

Estudo Classe II. 36 usuários de crack acompanhados até 1 semana após o tratamento.
Craving avaliado em uma escala de 0 a 20 através de 5 itens da Obsessive Compulsive Drinking Scale (Itens 1, 2, 4, 5 e 13).

Ânodo em DLPFC dir (F4), Cátodo em DLPFC esq (F3).
Eletrodos: 5cm x 7cm. Contato com gel eletrocondutor.
Sessão: 2mA por 20 minutos, 5 sessões em dias alternados.
Resultados: redução de craving significativa (p=0.47) no grupo ativo comparado ao placebo. O escore médio inicial era ao redor de 4 e no final foi ao redor de 2


Referências:

1. Loo CK, Alonzo A, Martin D, Mitchell PB, Galvez V, Sachdev P. Transcranial direct current stimulation for depression: 3-week, randomised, sham-controlled trial. Br J Psychiatry. 2012 Jan;200(1):52-9.

2. Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS, Benninger DH, Brunelin J, Cogiamanian F, Cotelli M, De Ridder D, Ferrucci R, Langguth B, Marangolo P, Mylius V, Nitsche MA, Padberg F, Palm U, Poulet E, Priori A, Rossi S, Schecklmann M, Vanneste S, Ziemann U, Garcia-Larrea L, Paulus W. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clin Neurophysiol. 2017 Jan;128(1):56-92.

3. Valle A, Roizenblatt S, Botte S, Zaghi S, Riberto M, Tufik S, Boggio PS, Fregni F. Efficacy of anodal transcranial direct current stimulation (tDCS) for the treatment of fibromyalgia: results of a randomized, sham-controlled longitudinal clinical trial. J Pain Manag. 2009;2(3):353-361.

4. Boggio PS, Rigonatti SP, Ribeiro RB, Myczkowski ML, Nitsche MA, Pascual-Leone A, Fregni F. A randomized, double-blind clinical trial on the efficacy of cortical direct current stimulation for the treatment of major depression. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 Mar;11(2):249-54.

5. Fagerlund AJ, Hansen OA, Aslaksen PM. Transcranial direct current stimulation as a treatment for patients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Pain. 2015 Jan;156(1):62-71.

6. Batista EK, Klauss J, Fregni F, Nitsche MA, Nakamura-Palacios EM. A Randomized Placebo-Controlled Trial of Targeted Prefrontal Cortex Modulation with Bilateral tDCS in Patients with Crack-Cocaine Dependence. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jun 10;18(12).

7. Nitsche MA, Kuo MF, Karrasch R, Wächter B, Liebetanz D, Paulus W. Serotonin affects transcranial direct current-induced neuroplasticity in humans. Biol Psychiatry. 2009 Sep 1;66(5):503-8.

8. Brunoni AR, Valiengo L, Baccaro A, Zanão TA, de Oliveira JF, Goulart A, Boggio PS, Lotufo PA, Benseñor IM, Fregni F. The sertraline vs. electrical current therapy for treating depression clinical study: results from a factorial, randomized, controlled trial. JAMA Psychiatry. 2013 Apr;70(4):383-91.


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Monitorização neurofisiológica intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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