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Medula presa - Técnicas para monitorização neurofisiológica intra-operatória

Nessa malformação congênita, a medula espinal e suas raízes na porção sacral são tracionadas para baixo por tecido fibroso e gorduroso que as mantém ancoradas às últimas vertebras.

Sem correção cirúrgica, a malformação leva a perda progressiva de mobilidade, sensibilidade, função sexual e de controle de esfíncteres. É comum haver também tumoração gordurosa no interior do canal vertebral.

A grande utilidade da neurofisiolgoia na cirurgia de medula presa é o mapeamento de estruturas nervosas. Durante a cirurgia é difícil diferenciar com base apenas na anatomia quais são estruturas nervosas funcionantes e quais são traves fibrosas que podem ser seccionadas sem causar mais lesão neurológica no paciente.

Sem monitorização, a cirurgia para correção de medula presa pode ter complicações neurológicas em 4.5% ou, se consideradas também as complicações transitórias, 10.9% (Sala 2002, pág 274)


Com a assistência do Neurofisiologista, o cirurgião pode mapear as estruturas antes de abordá-las e também recebe alerta precoce caso se detecte sofrimento nas estruturas nervosas sob risco em qualquer momento durante a cirurgia.

O Neurofisiologista dispõe de um total de 7 técnicas para assistir o cirurgião. 3 são consideradas essenciais e outras 4 opcionais, cujo uso é avaliado conforme o caso.

EMG estimulada para mapear raízes dorsais e ventrais dos níveis L2 a S4

Registro livre de EMG em território de L2 a S4

Potenciais evocados motores em território de L2 a S4 

DRAP - mapeamento de aferência em território de n. pudendo por captação em raizes dorsais S1-S3

Potenciais evocados somatossensitivos de tibiais território L4-L5-S1

Reflexo Bulbocavernoso (território S2-S4)

Reflexo H (terrítório S1-S2)

Captação

Cabeça

Cpz-Fz (para PESS de tibiais)

Membros

Iliopsoas (L1-L2-L3) agulha 3cm lateral à art. femoral
Quadríceps (L2-L3-L4) agulha em reto femoral ou vastos
Bíceps femoral cabeça longa (L5-S1-S2-S3)
Gastrocnêmio (S1-S2)
Tibial anterior (L4-L5)
Abdutor do hálux (L5-S1-S2)
Esfíncter anal (S2-S3-S4) inserir agulha superficialmente, pois o músculo é bastante delgado

Campo operatório

Eletrodo bipolar em gancho com o cirurgião (para mapeamento de aferência pudenda por DRAP)

Estimulação

Cabeça

C3-C4 ou Cz-Cz+6cm (para PEM transcraniano)

Membros

Tibiais no tornozelo (para PESS)

Tibiais na fossa poplítea (para Reflexo H)

Dorso do pênis ou clítoris (para Bulbocavernoso e DRAP)

Campo operatório

Eletrodo bipolar ou concêntrico com o cirurgião (para mapear raízes ventrais e dorsais)


Estimulação com sonda bipolar ou concêntrica para evitar spread do estímulo para raízes adjacentes e garantir especificidade.

Captação com agulhas subdérmicas em território L2-S4

EMG estimulada

EMG estimulada com resposta em L5 (maior amplitude em Fibular longo) porém com spread para L4 e também S1

Critério para identificar raiz: estimular a 2 Hz, de 0.5 até 6mA com largura de pulso de 100 a 200µs. Geralmente a resposta ocorre entre 0.5 e 1.5. Se não há resposta até 6mA, na ausência de importante déficit, pode-se presumir que a estrutura não é relevante e pode ser sacrificada. (Simon 2009, pág 271)

Atenção: O mapeamento permite identificar "ilhas nervosas" que produzem respostas quando estimuladas mas estão desconectadas do sistema nervoso central. Ao obter CMAP com baixa intensidade de estímulo em uma estrutura, peça ao cirurgião para fazer estímulo um pouco mais proximal. Se o estímulo proximal não revela resposta mas o estímulo distal revela, isso identifica um "placodo autônomo", que pode ser ressecado, contribuindo para maior liberação do aprisionamento da medula. Pouratian (2010) encontrou placodos em 15% de 38 pacientes.



Potenciais motores

Janelas de Potenciais motores no template

Estimulação em (C3)-(C4) ou (Cz)-(Cz +6cm). Essa última montagem é um pouco mais seletiva para MMII.

Descargas periódicas de baixa amplitude

Descargas espontâneas podem sinalizar agressão a raízes sensitivas ou motoras

Descargas periódicas de baixa amplitude (<100µv) geralmente indicam irritação restrita a raízes sensitivas

Descargas da alta frequência

Descargas neurotônicas (ou trens tipo A):Trens ou bursts longos e amplos (>100µv) com alta frequência (até 100Hz). Indicam agressão a fibras motoras.

Descargas mioquímicas

Descargas mioquímicas: Bursts regulares de alta amplitude são mais comuns em território de nervos cranianos, mas também podem ocorrer em nervos periféricos e raízes, sinalizando agressão a fibras motoras

Falso negativo

Falsos negativos! Importante: isquemia ou transecção completa de nervo podem não provocar descargas espontâneas, daí a necessidade de usar técnicas adicionais para monitorizar (Simon 2009, pág 275)

Potenciais somatossensitivos

PESS de tibial

Território relevante à cirurgia avaliado pelos potenciais evocados somatossensitivos de tibiais são as raízes dorsais de L5-S1

Estimulação em dorso do pênis ou clítoris  (com agulhas subdérmicas): Duplo trem com 4 pulsos de 20mA, largura de 500µs, ISI 3ms, intervalo interpulso de 200ms (Skinner 2007, Aula Skinner Charlotte 2015) ou Par de pulsos 20mA, largura de 500µs, ISI 3ms, taxa de repetição de 2.3Hz (Deletis 1997)

Reflexo Bulbocavernoso

Reflexo bulbocavernoso

Captação em esfíncter anal: o esfíncter anal é bastante delgado. Inserir agulhas subdérmicas e poucos milímetros de profundidade.

Parâmetros típicos : latência de 40 a 45ms, amplitudes ao redor de 10μV.

Território relevante à cirurgia avaliado pelo reflexo bulbocavernoso: raízes dorsais e ventrais dos segmentos S2-S4, incluindo as relacionadas ao controle esfincteriano e à ereção

Comentários: Sala (2002) relata caso de reflexo BC ausente no início da cirurgia ressurgindo ao final da cirurgia em paciente que piorou o controle esfincteriano no pós operatório e outro caso de reflexo BC presente e inalterado ao longo de toda cirurgia em paciente que desenvolveu bexiga neurogênica no pós-operatório.

Reflexo oligossináptico, sensível a anestesia, presente mesmo em neonatos com 24 dias de vida e abolido facilmente com manipulações de raízes sensitivas, motoras ou em cone medular (núcleo de Onuf na ponta anterior em altura do cone)

Cuidados: O Bulbocavernoso não avalia o controle suprasegmentar da função esfincteriana! Cuidado ao interpretar as respostas!

Estimulação em tibial na fossa poplítea com intensidade ajustada de maneira a otimizar a amplitude. Usar largura de pulso de 1000mcs ou 1500mcs.

Captação em Gastrocnêmio ou Sóleo.

Território relevante à cirurgia avaliado pelo reflexo H: raízes dorsais, medula e raízes ventrais dos segmentos S1.

Reflexo H

Abolição de Reflexo H por manipulação de S1

Comentários:  Reflexo bastante sensível à manipulação de raízes S1 e também a isquemia de segmentos medulares torácicos. Sua preservação é um ótimo indicador de preservação desse território, porém a especificidade de sua abolição ainda não foi bem determinada. 

Recuperação de Reflexo H

Recuperação parcial de resposta após 10 a 15 minutos


Referências:
1: Mirela V. Simon. Intraoperative Neurophysiology: A Comprehensive Guide to Monitoring and Mapping. Springer Publishing Company, 2009

2: Sala F, Krzan MJ, Deletis V. Intraoperative neurophysiological monitoring in pediatric neurosurgery: why, when, how? Childs Nerv Syst. 2002 Jul;18(6-7):264-87. Epub 2002 Jun 13. Review. PubMed PMID: 12172930..Pubmed 

3: Skinner S, Chiri CA, Wroblewski J, Transfeldt EE. Enhancement of the bulbocavernosus reflex during intraoperative neurophysiological monitoring through the use of double train stimulation: a pilot study. J Clin Monit Comput 2007 Feb;21(1):31-40. Epub 2006 Dec 1. PubMed PMID: 17139529. Pubmed

4: Deletis V, Vodusek DB. Intraoperative recording of the bulbocavernosus reflex. Neurosurgery. 1997 Jan;40(1):88-92; discussion 92-3


5: Szelényi A, Kothbauer KF, Deletis V. Transcranial electric stimulation for intraoperative motor evoked potential monitoring: Stimulation parameters and electrode montages. Clin Neurophysiol. 2007 Jul;118(7):1586-95. Pubmed

6: Leppanen RE. Monitoring spinal nerve function with H-reflexes. J Clin Neurophysiol. 2012 Apr;29(2):126-39.Pubmed

7: Husain, Aatif (2014). A Practical Approach to Neurophysiologic Intraoperative Monitoring, Second Edition. New York, NY . Demos Medical Publishing.

8: Pouratian N, Elias WJ, Jane JA Jr, Phillips LH 2nd, Jane JA Sr. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurg Focus. 2010 Jul;29(1):E3. Pubmed


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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