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Potenciais visuais de varredura com o Litebox ou Skybox

Com o software Neuro-MEP.NET e um sistema com 3 ou mais canais, como o Litebox ou o Skybox, você pode agora usar a técnica descrita por Michael Bach, da Universidade de Freiburg, que permite estimar a acuidade visual mesmo em crianças, em adultos incapazes de se comunicar ou com queixa visual não explicada pela investigação estrutural. Nessa página explicamos o método, os cuidados técnicos e a interpretação.

Os 5 fundamentos da técnica

Os potenciais visuais de varredura são analisados como respostas de estado estável.

A versão mais atual da técnica usa 5 características, que já são consideradas pelo software Neuro-MEP.NET:

1) Potenciais de "aparição"
2) Parâmetros de estímulo e registro em condições que captam resposta de "estado estável"
3)Montagem de 3 canais, com análise baseada em referenial Laplaciano
4) Amplitude "real" do sinal avaliada por subtração do ruído estimado pelas frequências vizinhas (estatística de Meigen-Bach)
5) Acuidade estimada com base na regressão à dimensão de padrão que resultaria em amplitude zero

Bach M, Farmer JD. Evaluation of the "Freiburg Acuity VEP" on Commercial Equipment. Doc Ophthalmol. 2020 Apr;140(2):139-145. doi: 10.1007/s10633-019-09726-2. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31584130.
Bach M, Maurer JP, Wolf ME. Visual evoked potential-based acuity assessment in normal vision, artificially degraded vision, and in patients. Br J Ophthalmol. 2008 Mar;92(3):396-403. doi: 10.1136/bjo.2007.130245. PMID: 18303162.

Ajustes de estimulação

Ajustes com o estimulador visual de alta-resolução.

O estímulo visual é apresentado como "aparição", o que evoca respostas de maior amplitude que a "reversão" entre branco e preto.

Para monitores com taxa de frames de 60Hz, cada ciclo de estímulo exibe o padrão por 2 frames (33ms) e oculta por 6 frames (100ms), o que resulta em uma frequência de estimulação de 7.5Hz.

Atenção também à distância do monitor, que deve ser de 180cm

Se estiver usando o estimulador de alta resolução, escolha -20 no ajuste de contraste (40% de contraste), o que minimiza a geração de potenciais evocados por mudança de luminosidade entre a aparição e desaparecimento mesmo abaixo do limite de acuidade. Esses potenciais gerados por mudança na luminosidade podem contribuir para gerar "entalhes" ao invés de decremento a cada redução nas dimensões de padrão.

Análise de estado estável

Note as 8 "ondas" em cada uma das curvas abaixo, fruto da resposta de estado estável a 8 ciclos de estímulo dentro de cada época

Cada curva é fruto da promediação de 40 épocas de 1066ms e cada época contém 8 períodos de resposta a uma dimensão de padrão (133.33ms ou 8 frames a 60Hz). Note a dimensão angular ao lado de cada curva (desde 22 minutos até 3 minutos de arco)

A amplitude analisada por Fourier na frequência de estimulação (7.5Hz) guarda relação com a acuidade visual. Note no gráfico também a segunda harmônica de 7.5hz (15hz)

Referencial Laplaciano

São usados 3 canais e calculado o sinal em Oz com referencial Laplaciano

São captados 3 canais com referência em Fz: O1, Oz e O2.

A análise de Fourier é feita sobre o sinal de Oz referenciado pela média dos adjacentes O1 e O2, o chamado referencial Laplaciano, que permite obter relação sinal/ruído melhor que o referencial original em Fz.

O nível de ruído é estimado por estatística descrita por Meigen e Back

Amplitude usada na análise é corrigida com base no nível de ruído estimado.

A amplitude usada para estimar a acuidade visual é corrigida por subtração do nível de ruído, que é estimado com base na amplitude de resposta às frequências adjacentes de 6.5Hz e 8.5Hz, conforme método descrito por Meigen e Back em 1999.

A acuidade é estimada com base em regressão à dimensão que produzirá amplitude zero

Gráfico de amplitudes em função da dimensão do padrão em cpd em escala logarítmica.

A acuidade visual é considerada normal quando se é capaz de discriminar 1 minuto de arco do campo visual, o que corresponde ao escore 20/20 na antiga escala de Snellen, ao escore 0 na escala logMAR (logaritmo do mínimo ângulo de resolução) ou a uma "frequência espacial" de 30 ciclos por grau (pois 30 ciclos branco-preto correspondem a 60 divisões de 1 minuto dentro de 1 grau de arco)

Para projetar a dimensão de padrão que resultará em amplitude zero, é preciso escolher 3 pontos, a partir da resposta de menor amplitude, evitando-se entalhe e incluindo a resposta de maior amplitude.

Precisão da estimativa de acuidade

Correlação com estimativa comportamental da acuidade visual.

Em publicação de 2020 de Bach, que aplicou o método a 144 pacientes, a estimativa em 95% dos pacientes ficou a menos de 0.31 logMAR da estimativa comportamental de acuidade e em apenas 6% a análise não permitiu estimar a acuidade.

Entre em contato conosco para implantar o método em sua prática!


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Neurofisiologia intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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