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Monitorização intra-operatória em descompressão microvascular para espasmo facial

Monitorização neurofisiológica da descompressão microvascular para espasmo facial.

A descompressão microvascular é tratamento cirúrgico de primeira linha para o tratamento do espasmo facial, com taxas de sucesso ao redor de 90%.

Monitorizar, no intra-operatório, um sinal neurofisiológico produzido pela compressão, a "lateral spread response" (resposta de espraiamento lateral), pode ser útil para orientar a técnica cirúrgica, como sugere um dos maiores estudos já feitos com esse teste , com 1288 cirurgias realizadas por um mesmo cirurgião e monitorizadas com registro de LSR em 4 ramos.


Referências:
Kim M, Park SK, Lee S, Lee JA, Park K. Lateral spread response of different facial muscles during microvascular decompression in hemifacial spasm. Clin Neurophysiol. 2021 Oct;132(10):2503-2509. doi: 10.1016/j.clinph.2021.07.020. Epub 2021 Aug 12. PMID: 34454279.


Mecanismo da "Lateral Spread Response"

Registro intra-operatório cedido por Dr Luciano Silveira combinado a ilustração de "Alcami P and El Hady A (2019) Axonal Computations. Front. Cell. Neurosci."

Condução antidrômica da estimulação no ramo frontal do facial atravessa, na zona de compressão microvascular, por transmissão efática axo-axonal, para o ramo mandibular, e gera resposta nesse ramo com latência maior de 10ms.

Notem, na ilustração ao lado, que no início da cirurgia, na captação Frontal, há também resposta direta, presente antes de 10ms, mas no ramo mandicular (captação Mentalis) só há resposta significativa além de 10ms.

Ao final da cirurgia, a resposta mais tardia no mentalis foi eliminada e só persiste a resposta direta no ramo frontalis.

Técnica para registro da "Lateral Spread Response"

Ilustração modificada de artigo de Kim e Park 2021.

Técnica recomendada por Kim e Park:

No estudo de Kim foi feita captação em 4 ramos do facial e estimulação no ramo temporal, porém apenas a LSR para o mentalis com estimulação em ramo temporal se revelou com valor prognóstico, portanto se pode recomendar, para uso clínico:

1)Estimulação com par de agulhas subdérmicas ao longo do ramo temporal, com ânodo anterior ao tragus e cátodo a 3cm de distância, em ponto com menor limiar para evocar CMAP no Frontalis (idealmente mapear o ramo temporal com eletrodo de superfície em barra antes de inserir a agulha)
2) Captação em Frontalis (para mapear o ramo temporal) e Mentalis (logo abaixo da prega labial e lateral à protuberância do mento)
3) Ajustar intensidade de estímulo (5-25mA, largura 0.3µs) que resulte na melhor amplitude de LSR do Mentalis (porém evitar estimulação excessiva, o que produziria estimulação anódica no tronco do faCIAL pelo ânodo anterior ao tragus).
Nota:A LSR tem faixa de latência a partir de 10-15ms, já a resposta direta geralmente está abaixo de 10ms

Resultados do estudo de Kim

Apenas a persistência da LSR no ramo Mentalis revelou valor prognóstico. Sua eliminação no intra-operatório aponta para uma melhora clínica mais rápida e maior. O índice de sucesso com 1 mês aumentou moderadamente, de 61% para 81%, entre os que tiveram a resposta no mentalis eliminada, e aumentou em pequeno grau, de 84% para 91%, os índices de sucesso após 1 ano.

Afora o pequeno valor prognóstico, os autores consideram a técnica essencial no intra-operatório também por orientar a técnica cirúrgica, pois quando a LSR persiste durante a descompressão convencional, o que ocorre em cerca de 9% dos casos, o cirurgião extende a descompressão até o ponto de saída da raiz do tronco, uma etapa não-rotineira por implicar em maior risco, mas que pode ter contribuído para sucesso.


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Neurofisiologia intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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