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Monitorização de nervo laringeo recorrente com estimulação de vago em ângulo da mandíbula

Na monitorização de laringeo recorrente, como ter certeza que o anestesista colocou o eletrodo em contato com as pregas vocais? E como garantir que o eletrodo se manteve em posição?

Com a técnica proposta nessa página é possível checar o posicionamento antes mesmo do início da cirurgia, sem depender do cirurgião, além de ser possível detectar se o tubo está "girando" ou se deslizou acima ou abaixo.

Para isso, basta posicionar eletrodos de estimulação próximos ao ângulo da mandíbula, onde os nervos vago e acessório podem ser estimulados por agulhas subdérmicas comuns ou mesmo eletrodos de superfície, sem necessidade de dissecção prévia ou uso de eletrodos especiais, como é descrito na técnica mais conhecida de estimulação de vago.

Quando uma conduta depende da interpretação da "ausência de resposta", é fundamental, para dar segurança na interpretação, que antes você tenha registrado a "presença de resposta"!.


A técnica

 1 Posicione eletrodos para estimulação com o cátodo na altura do ângulo da mandíbula (anterior à borda do esternocleidomastoideo) e o ânodo posterior à mastóide.

Posicionamento de eletrodos de estimulação
Figura 1. Posicionamento da estimulação:Nesse ponto, o nervo vago corre posterior à carótida interna, próximo aos nervos acessório, glossofaríngeo e hipoglosso, portanto a estimulação causará também movimentação de ombro. Nota: se usar eletrodo de agulha, cuidado para não introduzir profundamente, para manter uma distância segura da carótida.

 2 Além de captar em pregas vocais, faça também captação em trapézio, isso servirá para documentar a lateralidade da estimulação e também para servir de controle para o estímulo.

 3 Aumente a intensidade de estímulo até obter resposta em trapézio e em pregas vocais.

Controle de posicionamento de eletrodo
Figura 2. Controle de posicionamento da captação em pregas vocais: Note que a amplitude de resposta em pregas vocais pode ser bem menor que a amplitude em trapézios. Veja também como a latência à esquerda é maior que a latência à direita, pelo trajeto mais longo do laringeo recorrente à esquerda.Nessas curvas foi usado o Eletrodo ORmP Swiss

Essa resposta o assegura que o eletrodo de laringe está bem posicionado!


Interpretação de mudanças na resposta

Em todo teste de estimulação nervosa, quando se observe ausência de resposta, além de garantir que eletrodos e cabos estão conduzindo normalmente, é preciso antes afastar essas duas possíveis falhas técnicas:

  A captação não está posicionada corretamente no território do nervo ou saiu de posição (veja Figura 3).

  A intensidade de estímulo não é suficiente para alcançar a estrutura.

Só após estar certo de que captação e estimulação estão corretas é possível tirar conclusões que irão repercutir na conduta cirúrgica, como:

  A estrutura estimulada não é o nervo monitorizado

  O nervo estimulado foi lesado gravemente abaixo do ponto de estímulo

Mudança na forma da curva
Figura 3. Se a onda muda de morfologia (e não apenas em amplitude), pode-se presumir que o tubo endotraqueal girou ou mudou de profundidade. Verifique novamente o posicionamento antes de tirar conclusões.


Demonstração da técnica em uso



Responsável pelo texto:
Edrin Vicente, Neurologia, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)
Novembro de 2016


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