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Mapeamento neurofisiológico em procedimentos torácicos com parafusos pediculares

Parafusos em coluna torácica

A técnica neurofisiológica para prevenir complicações pela inserção de parafusos pediculares torácicos (T1 a L1) é bastante diferente da técnica recomendada para o nível lombossacral (L2 - S1).

Até 2014, o valor da neurofisiologia em estudo de parafusos torácicos era tido como bastante limitado. Isso mudou totalmente com a publicação da técnica de Calancie, cujos principais pontos são resumidos adiante.


Um resumo do protocolo de Calancie para estudo de parafusos pediculares torácicos

(1) Comunicação com o cirurgião

Informar ao cirurgião sobre os objetivos e sensibilidade da técnica, além de pedir cuidados na estimulação para garantir que esses objetivos sejam atingidos.

Objetivos: Diferente do nível lombossacral, em que o objetivo é detectar quebra que gere sintomas pelo contato entre parafuso e raíz, no nível torácico o objetivo é detectar quebra medial de pedículo com intensidade acima de 2mm, pois esse grau de quebra carrega maior risco de comprometimento medular.

Sensibilidade e especificidade: A incidência de quebra medial acima de 2mm se situa ao redor de 4%. Se menores graus de quebra são inclusos, a incidência de quebra é ao redor de 7.1%. A técnica de Calancie, com estimulação de trajeto por sonda teflonada e trens multipulso a 10mA, detecta quebra medial acima de 2mm com sensibilidade de 88% e especificidade de 90%. Se for usado o limiar de 15mA, a sensibilidade é de 100% e a especificidade de 74%.

Cuidados técnicos na estimulação:

(1) Ao invés de apenas estimular parafusos, no nível torácico é fundamental estimular também o trajeto usando-se uma sonda teflonada com ponta em formato de bola que permite palpar o trajeto ao mesmo tempo em que se estimula.
(2) Se a sonda teflonada for passada rapidamente até o assoalho do trajeto, uma quebra medial pode passar despercebida! É preciso atenção especial ao ponto médio do trajeto, onde a maior parte das quebras ocorrem. O cirurgião deve descer o probe teflonado lentamente (ao longo de 5 segundos) pela parede medial do trajeto à medida que o neurofisiologista estimula a 15ma (ou a 10mA no nível T1-T2, em que 15mA podem provocar contração muito forte de mmss) e depois manter o probe no ponto ótimo de resposta (determinado por comunicação com o neurofisiologista) para definir do limiar preciso ou a ausência de resposta mesmo com a intensidade de 20mA.

Porque determinar limiar de trajeto mesmo quando o limiar está acima do alarme? Para comparar o limiar do trajeto com o limiar do parafuso. Se o limiar do trajeto estiver em 17mA, por exemplo, e o limiar do parafuso estiver em 15mA, suspeita-se que a passagem do parafuso possa ter quebrado o pedículo, pois raramente o limiar do parafuso é menor que o limiar do trajeto, e recomenda-se remover o parafuso e testar novamente o limiar do trajeto.

Variações anatômicas
Raramente o limiar do parafuso é menor que o limiar do trajeto.
Se isso ocorrer, suspeitar de quebra do pedículo pelo parafuso.
Gráfico do estudo de Calancie de 2014


Referências:

1. Calancie B, Donohue ML, Harris CB, Canute GW, Singla A, Wilcoxen KG, Moquin RR. Neuromonitoring with pulse-train stimulation for implantation of thoracic pedicle screws: a blinded and randomized clinical study. Part 1. Methods and alarm criteria. J Neurosurg Spine. 2014 Jun;20(6):675-91.

2. Calancie B, Donohue ML, Moquin RR. Neuromonitoring with pulse-train stimulation for implantation of thoracic pedicle screws: a blinded and randomized clinical study. Part 2. The role of feedback. J Neurosurg Spine. 2014 Jun;20(6):692-704.


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Monitorização neurofisiológica intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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