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Mapeamento neurofisiológico em procedimentos lombossacrais com uso de parafusos pediculares

Ao posicionar um parafuso pedicular, o cirurgião espera que o neurofisiologista elimine o risco do parafuso ter quebrado a parede medial do pedículo, o que pode gerar radiculopatia iatrogênica no pós-operatório.

A técnica, no entanto, tem sensibilidade e especificidade limitadas. Se os cirurgiões não estiverem esclarecidos sobre a natureza "complementar" da nossa informação, isso pode gerar frustração dirigida erroneamente tanto ao colega neurofisiologista como ao próprio campo da monitorização.

Uma maneira de melhorar essa comunicação com os cirurgiões é adotar o que muitos laboratórios já adotam em seu laudos.

Uma sugestão para laudos de monitorização neurofisiológica

Quando afirmamos, no laudo:

"Mapeamento de limiar de parafusos sem evidências de quebra de pedículo"

..talvez caiba acrescentar uma nota de rodapé com citação de uma referência.

"O mapeamento neurofisiológico de limiares deve ser usado de maneira complementar a outras técnicas (como palpação e inspeção de pedículo, radioscopia e outras). Com os critérios utilizados (8mA, 300mcs), segundo Lenke, podem deixar de ser detectadas até 14% de quebras mediais de pedículo."

Além desses números, abaixo selecionei outros e uma série de conceitos que devem ser úteis para comunicar com clareza aos colegas cirurgiões o que a monitorização oferece e o que não oferece.

Conceitos e parâmetros importantes sobre o estudo de limiares de parafusos pediculares

O que pode explicar a falha na detecção da quebra?

Raiz com lesão prévia: Se a raiz adjacente ao parafuso tiver lesão significativa, ela pode não produzir resposta ou requerer uma carga maior, contribuindo para o índice de falsos negativos. Holland (1998) e Daube (2002) sugeriam usar 300µs (que depois foi testado por Lenke) pensando em melhorar a resposta em raízes lesadas, mas mesmo essa largura não elimina os falsos negativos.

Variação anatômica: Raiz com trajeto mais afastado do pedículo, seja mais medial ou mais inferior. Há variação em que um espaço não tem raízes e em outro há 2 raízes no mesmo espaço. Essas são variações que "protegem" a raiz, portanto é pouquíssimo provável que falhas por esse motivo tenham como consequência radiculopatia por parafuso.

Variações anatômicas
Variações com raiz correndo mais inferior
ou mais medial ao pedículo

Quebra lateral ou inferior: Quebra lateral pode estimular raízes acima do segmento, mas certamente com sensibilidade ainda menor. Nenhum estudo testou a sensibilidade de limiares para detecção de quebra inferior ou lateral.

Erro técnico na estimulação ou curarização: Não deixe de testar a integridade do estimulador e a ausência de curarização. Além de fazer TOF, Skinner procura no início obter uma resposta positiva usando 30mA.

Montagem insuficiente: Lenke usou apenas 4 músculos para cobrir o território lombossacral (Adutor longo-L2, Vasto Medial L3-L4, Tibial anterior L5, Gastrocnêmio medial S1). Talvez usando montagem mais completa a sensibilidade melhore. Ricardo Ferreira sugere uma montagem com 6 músculos: Abdutor do Hálux-S2, Gastrocnêmio-S1, Fibular longo-L5, Tibial anterior-L4, Vasto lateral L2-L3, Iliopsoas L1.

Parafusos com revestimento ou oxidados: Eis um fator difícil de controlar. Parafusos com revestimento podem não conduzir corrente adequadamente e não ser testáveis. Oxidação do titânio e dimensões do parafuso podem mudar limiares.

A presença de resposta sempre indica quebra de pedículo?

Não: No estudo de Lenke, entre os pacientes com resposta abaixo de 8mA, apenas 1/4 realmente tinha quebra de pedículo. Em 3/4 dos casos com resposta o reposicionamento acaba sendo feito sem necessidade. Redução de densidade óssea a anormalidades anatômicas podem explicar um limiar baixo sem quebra de pedículo, requerendo mudança em critérios.

A quebra medial sempre tem consequências? Entre os pacientes com quebra medial, quantos terão radiculopatia?

Se a quebra medial tem desvio pequeno (menor que 2 ou até 4mm), a maioria não terá radiculopatia. Apenas estudos de época prévia à do uso da monitorização dão idéia desse índice. Se a quebra for maior que 4mm, cerca de 1/4 tem radiculopatia (Gertzbein 1990), mas o índice de radiculopatia com quebra menor que isso deve ficar abaixo de 10% (Gertzbein 1990, Castro 1996, Amiot 2000).

Variações anatômicas
Dependendo da intensidade do desvio, a quebra medial
nem sempre leva a radiculopatia.

Quanto varia a incidência de quebra medial de pedículo conforme o cirurgião e a técnica?

É bem provável que haja grande variação. Lenke observou quebra em 2.2%, Parker em 0.94%, Castro (sem monitorização, em 1996) observou 29% de quebra! Embora o estudo de Lenke tenha envolvido apenas 3 cirurgiões em um centro de excelência, a incidência deste deve ser mais próxima do que se observa na prática diária, pois um índice similar foi observado em outros estudos que usaram a TC pós-operatória para avaliar a quebra (Karapinar 2008: 1.9%, Kim 2004: 1.7%, Kotil 2008 1.9%)

Qual risco de radiculopatia no pós-operatório? Parafusos mal posicionados são a única causa?

Parafusos mal posicionados não são a única causa de radiculopatia. Temos esses dados apenas da época anterior ao uso da monitorização. Entre cirurgiões experientes, o risco de nova radiculopatia por parafuso mal-posicionado é de 1 a 2%, e se forem incluídas todas as causas de nova radiculopatia o risco pode chegar a 6%. Nesses 6%, de estudo de West com 124 casos sem monitorização em 1991, houve mais radiculopatia por outras causas (4%), do que por parafusos (2%).

Números úteis. Acha que os seus índices são mais parecidos com os de Parker ou de Lenke?

Números úteis

Para entender os limites da técnica!
No estudo de Lenke (8mA e 300µs) o indice de "quebra medial de pediculo" foi de 2.2% (107 de 4857 parafusos). Os limiares de Lenke deixaram de identificar 14% dos parafusos com quebra (0.31% entre 2.2%).

No estudo de Parker (10mA e 100µs), o índice de quebra foi significativamente menor (0.94%) o que pode dar uma falsa impressão de segurança, pois apesar dos limiares de Parker deixarem de identificar quebra em apenas 0.29% dos pacientes, isso representa falha em 30% dos casos (0.29% de 0.94%). Outro ponto confuso no estudo de Parker é que foi usado 10mA para triar mas só se reposicionava abaixo de 7mA e as estatísticas foram apresentadas apenas para faixas de 5 a 7.9 e 8 a 10mA.


Um vídeo com breve comentário sobre os números de Parker e Lenke

O parâmetro técnico mais discutido é o limiar usado como critério para reposicionar parafuso. A literatura indica desde limiares tão baixos como 6mA e 200µs (Leppanen 95) até 15mA e 50µs (Glassman 95). Os dois melhores e mais recentes estudos sobre esse tema são os de Lenke (2007) e Parker (2011). No vídeo abaixo comentam-se os achados desses estudos

Uma falha de ambos é que o seguimento foi feito apenas com tomografia. Não sabemos, entre os pacientes que tiveram quebra, quantos efetivamente tiveram radiculopatia e qual o grau de redução de risco que a monitorização acrescenta.


Referências:

1. Skinner SA, Rippe DM. Threshold testing of lumbosacral pedicle screws: a reappraisal. J Clin Neurophysiol. 2012 Dec

2. Raynor BL, Lenke LG, Bridwell KH, Taylor BA, Padberg AM. Correlation between low triggered electromyographic thresholds and lumbar pedicle screw malposition: analysis of 4857 screws. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Nov

3. Parker SL, Amin AG, Farber SH, McGirt MJ, Sciubba DM, Wolinsky JP, Bydon A, Gokaslan ZL, Witham TF. Ability of electromyographic monitoring to determine the presence of malpositioned pedicle screws in the lumbosacral spine: analysis of 2450 consecutively placed screws. J Neurosurg Spine. 2011 Aug

4. Karapinar L, Erel N, Ozturk H, Altay T, Kaya A. Pedicle screw placement with a free hand technique in thoracolumbar spine: is it safe?

J Spinal Disord Tech. 2008 Feb

5. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cho YS, Riew KD. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe?

Spine (Phila Pa 1976).

6. Kotil K, Bilge T. Accuracy of pedicle and mass screw placement in the spine without using fluoroscopy: a prospective clinical study.

Spine J. 2008 Jul-Aug.


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Monitorização neurofisiológica intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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