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Localização de pontos terapêuticos para sessão de rTMS

Posicionamento em áreas terapêuticas para rTMS


DLPFC (Córtex Frontal Dorso Lateral)

Local: ponto F3 (Esquerda) ou F4 (direita) do Sistema 10-20 ou ponto determinado pelo Software de BEAM
Angulação de bobina: Vários estudos não deram atenção à angulação da bobina no ponto terapêutico, mas alguns especificaram a angulação com eixo no sentido póstero-anterior, a 45º em relação ao plano sagital.

Nos primeiros estudos com TMS dirigido ao Córtex Frontal Dorso Lateral foram usadas métodos em que havia erro de posicionamento em 1/3 dos pacientes, baseados no simples deslocamento da bobina anteriormente a 5 ou 6cm do ponto em que se obteve o limiar motor. Um erro no sentido anterior estimula a área ocular frontal e no sentido posterior estimula o córtex pré-motor.

Em 2015, Mir-Moghtadaei demonstrou que com o método descrito por Will Beam em 2009, que permite localizar rapidamente o ponto F3 do sistema 10-20, o alvo estará dentro de 1.36 cm da localização precisa do CFDL em 95% dos pacientes, tornando-o o método de escolha a quem não dispõe de neuronavegação

O software BEAM está disponível para download nesse link e também pode ser acessado no site clinicalresearcher.org/F3


Precisão do BEAM

Fig 1. Precisão do Método BEAM F3: em 90% dos pacientes (Eixo vertical) o ponto BEAM F3 estará dentro de 1.3cm do CFDL determinado pela RM.



Precisão do BEAM

Fig 2. Método BEAM F3. Basta inserir 3 medidas e o Software BEAM irá indicar as coordenadas do ponto F3 como uma distância Y a partir do vértex em direção a um ponto a X cm da linha média a partir da glabela. O Vértex fica no cruzamento dos pontos médios da distância nasion-inion e tragus-tragus.



DMPFC (Córtex Frontal Dorso Medial)

Local: ponto no plano sagital médio, acima do nasion, a 25.8% da distância nasion-inion.
Angulação de bobina: Para DMPFC à esquerda, angular a bobina no sentido direita-esquerda, para DMPFC à direita, angular no sentido oposto.
Importante:necessário usar bobina em duplo cone, pela maior profundidade do DMPFC, com cálculo do limiar pela contração do extensor longo do hálux em membros inferiores com hot-spot mapeado em córtex motor medial.

O córtex frontal dorsomedial é um elemento comum em 3 redes fortemente relacionadas à depressão e a uma série de outras desordens psiquiátricas:

  • A rede de regulação do afeto, que cria marcadores somáticos (sensações físicas) para as emoções
  • A rede de controle cognitivo, responsável pela supressão de afeto negativo, planejamento
  • A rede de modo padrão ("Default mode"), que é ativada sempre que estamos ruminando sobre passado ou futuro e distraídos do presente.

Evidências de ressonância funcional levaram a equipe de Downar a testar esse alvo em uma série grande de pacientes com depressão usando bobina duplo cone a 120 graus em um estudo publicado em 2015. Esse estudo já foi objeto de outro resumo nesse site.

O estudo original usou localização de alvo por neuronavegação, porém em 2016, em uma análise de 232 pacientes, verificou-se que o alvo pode ser localizado com precisão usando-se uma regra muito simples:

O DMPFC fica a 25.8% da distância nasion-inion medidos a partir do nasion sobre a linha sagital média.


Precisão da regra dos 25%

Fig 1. Performance da regra dos 25.8%. Em 90% dos pacientes o alvo estará a menos de 1 cm do ponto preciso localizado pela RM.



Precisão da regra dos 25%

Fig 2. Como localizar pela regra dos 25.8%. Medir a distância nasion-inion. A 25.8% dessa distãncia, em uma linha a partir do nasion, sobre o plano sagital médio, situa-se o DMPFC com erro < 1.1cm em 90% dos pacientes.



Precisão da regra dos 25%

Fig 3. Angulação para DMPFC à esquerda Com o braço da bobina no sentido direita-esquerda a estimulação predomina em DMPFC à esquerda. No sentido oposto, estimula-se DMPFC à direita.



SMA (Área motora suplementar)

Local: À frente de Cz (Vértex), a 15% da distância nasion-inion, na linha média (entre Fcz e Fz).
Angulação de bobina: Braço da bobina orientado no sentido ântero-posterior resulta em estimulação bilateral de SMA.

A principal aplicação desse ponto terapêutico é no tratamentode TOC, mas esse não foi o único alvo estudado nessa condição.


Precisão da regra dos 25%

Fig 1. Ativação de SMA por imaginar movimentos de mão esquerda e direita A localização da área motora suplementar em FCZ e área pré-SMA entre Fcz e Fz foi baseada em estudos com RM funcional de Choi em 2006.



Giro de Heschl

Local: 2.5cm acima de T3 na linha tragus-tragus passando pelo vértex e 1.5cm atrás desse ponto.
Angulação de bobina: Eixo vertical, no sentido crânio-caudal.


Esse método de posicionar a bobina no giro de Heschl, descrito por Langguth em 2006, foi usado em estudo de Folmer com 64 pacientes portadores de Tinitus, em 2015, em que a taxa de resposta do grupo ativo foi de 56% (versus placebo de 22%, p<0.005)


Método de Langutth

Fig 1. Como localizar Giro de Heschl pelo método de Langutth. Localizar T3 (acima do tragus à esquerda, a 10% da distância tragus-tragus, passando pelo vértex). Medir 2.5cm acima de T3 e 1.5cm posterior a esse ponto.



Método de Langutth

Fig 2. Performance do método de Langguth. Em 25 pacientes, o ponto de Langguth ficou a até 2cm do Giro de Heschl.



Referências:

BEAM F3

1. Mir-Moghtadaei A, Caballero R, Fried P, Fox MD, Lee K, Giacobbe P, Daskalakis ZJ, Blumberger DM, Downar J. Concordance Between BeamF3 and MRI-neuronavigated Target Sites for Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Left Dorsolateral Prefrontal Cortex. Brain Stimul. 2015 Sep-Oct;8(5):965-73.

2. Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2009 Jan;2(1):50-4.

DMPFC

3. Mir-Moghtadaei A, Giacobbe P, Daskalakis ZJ, Blumberger DM, Downar J. Validation of a 25% Nasion-Inion Heuristic for Locating the Dorsomedial Prefrontal Cortex for Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation. Brain Stimul. 2016 Sep-Oct;9(5):793-5.

SMA

4. Hawken ER, Dilkov D, Kaludiev E, Simek S, Zhang F, Milev R. Transcranial Magnetic Stimulation of the Supplementary Motor Area in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: A Multi-Site Study. Int J Mol Sci. 2016 Mar 22;17(3):420.

5. Choi SH, Lee M, Wang Y, Hong B. Estimation of optimal location of EEG reference electrode for motor imagery based BCI using fMRI. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2006;1:1193-6.

Giro de Heschl

6. Langguth B, Zowe M, Landgrebe M, Sand P, Kleinjung T, Binder H, Hajak G, Eichhammer P. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of tinnitus: a new coil positioning method and first results. Brain Topogr. 2006 Summer;18(4):241-7.


Responsável pelo resumo: Edrin Vicente, Neurologia e Monitorização neurofisiológica intra-operatória, CRM SP 78867 (edrin@kandel.com.br)

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