TMS sempre a 120% do limiar motor ou ajustada em função da distância ao alvo?

Na apresentação de Mark George no evento da CTMS de Londres 2023 foi dada bastante atenção ao potencial do ajuste de intensidade individual ser importante para o sucesso terapêutico.

Slide de Mark George (CTMS London 2023)

Como demonstrou Caulfield (Clin Neurophysiol 2021), em média a indução em DLPFC é inferior à indução em M1. Mark George comentou que ideia de usar 120% do limiar motor ao invés de 100% teve como origem alcançar melhor o DLPFC em pacientes com algum grau de atrofia frontal. Com base nos experimentos de Caufield, seria necessário usar 133% do limiar motor para que a induçao média fosse similar, porém como há muita variabilidade, isso ainda iria produzir excesso ou insuficiência de indução na maioria.

Grande variabilidade do ajuste de limiar para obter indução equivalente em DLPFC

Simplesmente aumentar ainda mais a intensidade em todos não demonstrou benefício, vide a falta de evidência de superioridade com estratégias não-focais como a bobina em H.

Talvez a chave seja aumentar a intensidade apenas nos não-respondedores ou ajustar com base na anatomia, como feito no estudo Saint.

No estudo Saint, ao invés de se usar uma intensidade de estímulo baseada apenas no limiar motor, também foi considerada se a distância entre bobina e alvo terapêutico era diferente da distância entre bobina e córtex motor.

O ajuste é simples, baseado em trabalho de Stokes (Clin Neurophysiol 2007): para cada 1mm de diferença, ajusta-se o limiar motor em 2.8% (valores absolutos). Mark George sugeriu usar fórmula similar.

Mesmo que não se disponha de neuronavegação, com uma RM estrutural do paciente se pode fazer as medidas rapidamente. No vídeo a seguir mostro como fazer o ajuste usando o software de Neuronavegação NeNa e o software gratuito MRIcroGL