No evento da Clinical TMS society de Londres 2024, Joseph Taylor, da equipe de Shan Siddiqi, divulgou dados do primeiro estudo prospectivo (NCT04604210) que testou alvos no DLPFC ou DMPFC com base nos trabalhos de Siddiqi (Am J Psychiatry 2020, Nat Hum Behav 2021) que sugeriam mecanismos e alvos ótimos distintos quando, na depressão, predominam sintomas disfóricos ou de ansiedade.
O primeiro trabalho de Siddiqi que procurou correlação entre alvos e cluster de sintomas sugeria as seguintes coordendas MNI como ótimas para cada cluster:
Am J Psychiatry 2020 (com base em análise retrospectiva de 14 estudos com TMS combinados a coorte de 30+81pacientes)
Alvo disfórico (MNI −32, 44, 34): próximo ao usual para anti-correlação com sgACC, dentro de redes envolvidas na sinalização de saliência e direcionamento de atenção, em Broadmann 9/10/46. SGP: Pnz=0.381, Pal=0.361
Alvos ansiossomáticos em DLPFC (MNI −37, 22, 54) e DMPFC (MNI 18, 37, 55), ambos em Broadmann 8, envolvidos na rede de atenção ao meio interno (DMN). SGP DMPFC: Pnz=0.334, Pal=0.564
Nota: essas coordenadas diferem das sugeridas por Siddiqi em Nat Hum Behav 2021, onde analisou, além de 151 pacientes tratados com TMS, 416 pacientes com depressão após lesão cerebral e 101 tratados com DBS.
Dois desses alvos foram testados prospectivamente em 40 pacientes no estudo apresentado no evento de Londres: Alvo disfórico em DLPFC e ansiossomático em DMPFC. Em ambos alvos os parâmetros foram similares ao primeiro protocolo FDA: 3000 pulsos, 120% MT, 10Hz em 75 trens de 4 segundos aplicados com bobina figura-de-oito e posicionados com neuronavegação e braço robótico.
Resultados
Entre os 36 pacientes que concluíram o estudo, o tratamento no alvo disfórico (MNI −32, 44, 34), como previsto, resultou em maior melhora nos sintomas disfóricos (medidos pela escala de depressão de Beck) e no alvo ansiossomático (MNI 18, 37, 55) em maior melhora dos sintomas ansiosos (medidos pela escala de ansiedade de Beck).
O estudo foi pequeno e a diferença entre os grupos foi modesta e derivada fundamentalmente da maior eficácia do alvo em DMPFC para ansiedade.
O alvo em DMPFC, especialmente investigado pelo grupo de Downar, geralmente é abordado com bobina duplo cone e parece produzir índices de remissão menores quando usado como estratégia inicial, sendo habitualmente reservado para casos que não responderam em DLPFC à esquerda.
Joseph Taylor chama atenção ao possível papel desse alvo quando há predomínio de sintomas ansiosos e comentou sobre um trabalho de 2020 (Brain Stimul 2020) em que a TMS para depressão nesse alvo (tanto a 1Hz como a 20Hz) foi similar ao placebo, mas ao se analisar o subgrupo com ansiedade houve superioridade.
Notem que embora os tratamentos tenham usado neuronavegação, os alvos não foram definidos com base em medidas funcionais de cada indivíduo e sim com base em análise funcional de grupos de pacientes com depressão. Usando os termos que vem se popularizando na pesquisa da TMS personalizada, pode-se chamar esse alvo de "One-size-fits-all group target", portanto uma estratégia da qual se esperaria um impacto menor do que a TMS personalizada.
Além da personalização "group-level", a neuronavegação pode ter contribuído para a eficácia ao garantir estabilidade do alvo ao longo das sessões e conversão das coordenadas MNI levando em conta a anatomia individual.
Também se pode converter as coordenadas MNI usando métrica craniana, como já comentamos ao falar do sistema SGP. Caso queiram experimentar esses alvos sem neuronavegação, podem usar nossa calculadora SGP online, que foi atualizada para incluir esses alvos.
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