Mesmo profissionais muito experientes, como os que encontrei quando visitei evento de IOM em Boston em 2023, dão valor a rever conceitos fundamentais, que, quando combinados a uma ampla experiência clínica, podem ter implicações que não eram óbvias quando foram compreendidos pela primeira vez.
Um exemplo retiro desses slides de aula de um workshop com Sedat Ulkatan em Boston sobre os parâmetros técnicos da monitorização, onde abordou, entre outros parâmetros, o intervalo inter-pulso.
Quando a profundidade anestésica abole as ondas I, o intervalo inter-pulso ideal para obtenção de MEPs com trem multipulso depende fundamentalmente do período refratário das ondas D, e usualmente o ajustamos na faixa de 2 a 4ms. MEP = "n * Onda D" (2).
Com intervalos abaixo de 4ms, com frequência a facilitação do trem será sub-ótima (principalmente ao se usar estimulação de menor intensidade e pulsos com largura de 100mcs), mas podemos escolher intervalos curtos quando a prioridade é não avançar artefatos de estímulo sobre a resposta, principalmente em captações cranianas.
Em níveis mais superficiais de anestesia, quando pulsos únicos geram também ondas I, o período refratário depende também dessas e o intervalo ideal pode ser prolongado até perto de 8ms (1). Com base nesse conceito, talvez valha experimentar com IPIs mais longos e menor número de pulsos em alguns casos.
"Under light anesthesia, when the D wave is followed by multiple I waves, optimal conditions for temporal facilitations would be determined by additional factors. The I wave period is often as brief as 1.4 ms, probably because EPSPs at the spike trigger zone overcome relative refractoriness from the previous action potential. In addition, I activation is known to occur in CT neurons, which were not previously D activated, or were activated after a double I period. The optimal interstimulus period would be determined by the duration of the combined D and multiple I waves discharges, which is likely to exceed 5 ms. Little would be gained by using a shorter interstimulus period, because of occlusion between D and I waves with those from an antecedent stimulus". (4 - p14)
Talvez você não veja ondas I relevantes quando registra ondas D, mas note que, como as ondas I são mais "dessincronizadas" que as ondas D, sua amplitude real [que reflete seu poder de facilitação] é 3 vezes maior que a amplitude captada no espaço epidural.
"Furthermore, it has been shown that because of the lack of synchronicity of I-waves, their recorded amplitude is only one-third of their actual amplitude" (4 - p29).
Não falei aqui da duração habitual do potencial excitatório pós-sináptico, outro fator importante para a facilitação. Para uma discussão aprofundada recomendo o trabalho de Deletis de 2001 (1), do qual destaco esse trecho:
"Increasing the ISI beyond full D-wave recovery would clearly be disadvantageous because of further exponential decay of the EPSP elicited by the antecedent D wave".
Um outro conceito básico que Ulkatan reviu, algo que aqueles com pouco volume de MNIO em cirurgias pediátricas podem não dar a devida atenção, é que em crianças abaixo dos 4 anos a topografia do córtex motor difere de adultos em relação aos pontos do sistema 10-20, requerendo posicionamento dos eletrodos de estimulação para pontos mais anteriores, tipicamente Fc3-Fc4 (entre F3 e C3 e entre F4 e C4)
Referências:
Deletis V, Rodi Z, Amassian VE. Neurophysiological mechanisms underlying motor evoked potentials in anesthetized humans. Part 2. Relationship between epidurally and muscle recorded MEPs in man. Clin Neurophysiol. 2001 Mar;112(3):445-52. doi: 10.1016/s1388-2457(00)00557-5. PMID: 11222965.
Deletis V, Isgum V, Amassian VE. Neurophysiological mechanisms underlying motor evoked potentials in anesthetized humans. Part 1. Recovery time of corticospinal tract direct waves elicited by pairs of transcranial electrical stimuli. Clin Neurophysiol. 2001 Mar;112(3):438-44. doi: 10.1016/s1388-2457(01)00461-8. PMID: 11222964.
Novak K, de Camargo AB, Neuwirth M, Kothbauer K, Amassian VE, Deletis V. The refractory period of fast conducting corticospinal tract axons in man and its implications for intraoperative monitoring of motor evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2004 Aug;115(8):1931-41. doi: 10.1016/j.clinph.2004.03.016. PMID: 15261873.
Deletis, V., Shils, J. L., Sala, F., & Seidel, K. (Eds.). (2020). Neurophysiology in neurosurgery: A modern approach (2nd ed.). Academic Press.
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