Resumo sobre a técnica de Potenciais Córtico Bulbares em Monitorização Neurofisiológica Intra-operatória
Atenção
Não esquecer de proteger o paciente contra mordida de língua usando rolos de gaze em ambos lados da arcada dentária.
Montagem de estimulação
Preferir ânodo-cátodo em C3-Cz ou C5-Cz (C5 fica entre C3 e T3 e corresponde à área motora da face). Montagem referenciada em Cz causa menos movimentos e deixa o cátodo mais distante do nervo periférico. Pode-se também usar C5-C1 / C6-C2.
Não usar estimulação C3-C4 ou M3-M4 (1cm anterior a C3-C4). Esse tipo de montagem falhou em isolar respostas centrais em 1/4 dos casos, pois o cátodo contralateral fica próximo do nervo craniano da via que se quer avaliar (Dong 2005 - Pubmed ).
Cuidado técnico especial
Como assegurar-se de que a resposta obtida não é por estimulação direta de nervo?
Sempre fazer pulso único de controle! Em ao menos um dos ramos do facial é preciso observar ausência de resposta com pulso único e presença com trem de pulsos. Respostas centrais em pacientes anestesiados não são obtidas com pulsos isolados.
Resposta obtida no mento com 5 pulsos bifásicos de 200µs, ISI de 3ms e confirmada com ausência de resposta no pulso de controle após 50ms
Parâmetros de estimulação
Sarntheim sugere usar trens de 3 a 6 pulsos bifásicos com 200 a 500µs de largura, 2ms de ISI, e aumento de corrente ou voltagem a partir de 30mA ou 30V, em passos de 5mA ou 5V até se obter resposta consistente (Sarntheim 2013 - Pubmed ) , porém Dong descreve eficácia similar com largura de 50µs e ISI de 1ms.
Fatores na escolha de parâmetros de estímulo ISI (Intervalo inter estímulos) e largura de pulso: ISI de 4ms e largura de 0.2 a 0.5ms permitem obter limiar com intensidade menor (Szelényi 2007 - Pubmed ), porém em MEP facial pode-se usar 2 ou 3 ms para minimizar a sobreposição entre os artefatos de estímulo e a resposta.
Intensidade de estímulo e número de pulsos: com intensidade próxima do limiar e 3 pulsos, a amplitude tende a ser mais variável. Para usar a queda de amplitude como critério de alarme ou critério prognóstico aumente a intensidade e o número de pulsos além do limiar para maximizar a resposta.
Pulsos bifásicos permitem obter linha de base mais estável (sem deslocamento) para definição precisa de latência. Respostas centrais devem ter latência superior a 10ms. Latência de respostas periféricas é ao redor de 6ms.
MEP facial com pulsos bifásicos (acima) versus monofásicos (abaixo)
Critérios de alarme e prognósticos
Limiar de estímulo: Sarntheim observou 83% de sensibilidade para prever deterioração na função do facial (avaliada por esacala de House-Brackmann) usando o critério de "aumento rápido de limiar acima de 20mA", com a seguinte metodologia: Ao se observar queda de amplitude, eleva-se o número de pulsos e depois a intensidade de estímulos até obter novamente resposta consistente. Apenas se valorizam elevações rápidas no limiar, sempre analisadas no contexto da manipulação cirúrgica. Elevações graduais são atribuídas à anestesia.
Importante: em estimulação por voltagem pode-se fazer a seguinte conversão, válida para a impedância habitual dos eletrodos: Impedância de 1KΩ ► ↑20V resulta em ↑20mA
Amplitude: Dong observou sensibilidade de 91% e especificidade de 97% para prever déficit quando a amplitude final está abaixo de 35% da basal, mas não abolida. Entre pacientes com amplitude final de 35 a 50% da basal, apenas 2% tiveram deterioração mais do que leve.
Vídeo demonstrando o efeito de variação nos parâmetros de estímulo na obtenção de Potenciais Evocados Motores do Nervo facial
Referências:
1: Sarnthein J, Hejrati N, Neidert MC, Huber AM, Krayenbühl N. Facial nerve motor evoked potentials during skull base surgery to monitor facial nerve function using the threshold-level method. Neurosurg Focus. 2013 Mar;34(3):E7. Pubmed
2: Dong CC, Macdonald DB, Akagami R, Westerberg B, Alkhani A, Kanaan I, Hassounah M. Intraoperative facial motor evoked potential monitoring with transcranial electrical stimulation during skull base surgery. Clin Neurophysiol. 2005 Mar;116(3):588-96.Pubmed
3: Szelényi A, Kothbauer KF, Deletis V. Transcranial electric stimulation for intraoperative motor evoked potential monitoring: Stimulation parameters and electrode montages. Clin Neurophysiol. 2007 Jul;118(7):1586-95. Pubmed
Mesmo com as recomendações acima, ainda é comum não se isolar com sucesso as respostas motoras centrais das de estimulação periférica direta. Alguns colegas usam eletrodos adicionais, considerando variações na posição ideal de estimulação da área da face, como ilustra esse vídeo com imagens do software de Neuronavegação NeNa
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