Dexmedetomidina (Precedex®) em monitorização neurofisiológica

Tomei conhecimento desse estudo ao assistir uma aula do Dr Leonardo Dornas no congresso brasileiro de neurofisiologia de 2023.

Evidências de efeito neuroprotetor da Dexmedetomidina em injúria por isquemia ou reperfusão tornaram mais atraente seu uso no regime anestésico (2), porém seus efeitos nos potenciais motores requerem atenção e, se não considerados, podem resultar em falsos positivos ou mesmo falha na detecção de um evento, anulando todos benefícios que seu uso poderia trazer.

Na monitorização intra-operatória de vias motoras, todo neurofisiologista é bastante ciente da importância de pedir ao anestesista para evitar agentes inalatórios e dar preferência ao regime intra-venoso total combinando doses moderadas de propofol com remifentanil, mas talvez mereça melhor divulgação o cuidado com doses mesmo moderadas de dexmedetomidina.

Estudo recente (World Neurosurg 2019) com 78 pacientes submetidos a ressecção de tumores intracranianos (40 com Dexmedetomidina e 38 no grupo de controle) lançou dúvidas sobre o conceito de que doses baixas de Dexmedetomidina (até 0.5µg/kg/h) não teriam efeito supressor sobre potenciais motores.

No grupo em que foi usada Dexmedetomidina (bolo de 0.5µg/kg seguida de infusão a 0.5µg/kg/h), os autores observaram um aumento em eventos de alerta que se revelaram "Falsos Positivos", o que leva a mudanças desnecessárias na abordagem cirúrgica, com potencial de limitar a extensão de ressecção e comprometer o sucesso da cirurgia e a confiança na monitorização.

Resultados do estudo de Lee (World Neurosurg 2019) para MNIO de vias motoras. Nota: mesmo uma alteração de MEP transitória (4 entre 16) foi considerada "Falso Positivo" quando o paciente acordava sem déficit.

Tabela completa de índices do estudo de Lee

Slide de Kathirvel Subramaniam (Curso de MNIO em procedimentos cardiovasculares UPMC 2023). Talvez seja melhor redefinir doses baixas para a faixa de 0.2 a 0.3µg/kg/h

"Ficha técnica" da Dexmedetomidina

Em doses baixas, usada como adjuvante sedativo e analgésico, a Dexmedetomidina permite redução de dose de hipnóticos GABAérgicos (como o propofol), não suprime atividade epileptiforme na eletrocorticografia, pode reduzir Delirium no pós-operatório e tem efeitos amnésicos e de redução de tremores.

A Dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico pré-sináptico que induz sedação com mínima depressão respiratória porhiperpolarizar o locus ceruleus (de maneira similar ao mecanismo fisiológico de entrada no sono NREM, a DEX reduz atividade noradrenérgica inibitória para área pré-optica do hipotálamo, que inibe projeções ascendentes mesencefálicas necessárias para vigília: PAG-substância cinzenta periaquedutal, TMN-túbero-laminar, DR-núceo dorsal da rafe, LDT-tegmento laterodorsal, PPT-tegmeno pedúnculo-pontino), além de reduzir projeções noradrenérgicas excitatórias para prosencéfalo basal, núcleo intra-laminar do tálamo e córtex.

À semelhança do propofol, o padrão de EEG característico da Dexmedetomidina no EEG frontal consiste em Delta lento e fusos alfa (na faixa de 9 a 15Hz), porém os fusos tem potência menor que os induzidos por propofol (1) e, em doses maiores, predomina Delta lento de alta potência, que tende a ser interpretado erroneamente como anestesia profunda por monitores como o BIS e Sedline, porém mesmo em doses maiores o paciente pode ser acordado por estímulos nociceptivos.

Paciente de 7 anos em anestesia com dexmedetomidina 0.5µg/kg/h combinada a propofol. Fusos frontais de baixa potência e delta lento de grande amplitude. DSA no software Neuro-IOM.NET captada em Dezembro de 2023

Referências:

1. Akeju O, Pavone KJ, Westover MB, Vazquez R, Prerau MJ, Harrell PG, Hartnack KE, Rhee J, Sampson AL, Habeeb K, Gao L, Pierce ET, Walsh JL, Brown EN, Purdon PL. A comparison of propofol- and dexmedetomidine-induced electroencephalogram dynamics using spectral and coherence analysis. Anesthesiology. 2014 Nov;121(5):978-89. doi: 10.1097/ALN.0000000000000419. Erratum in: Anesthesiology. 2015 Apr;122(4):958. Lei, Gao [corrected to Gao, Lei]. PMID: 25187999; PMCID: PMC4304638.

2. Wang Y, Han R, Zuo Z. Dexmedetomidine-induced neuroprotection: is it translational? Transl Perioper Pain Med. 2016;1(4):15-19. PMID: 28217717; PMCID: PMC5310645.

3. Lee WH, Park CK, Park HP, Kim SM, Oh BM, Kim K, Choi YD, Seo HG. Effect of Dexmedetomidine Combined Anesthesia on Motor evoked Potentials During Brain Tumor Surgery. World Neurosurg. 2019 Mar;123:e280-e287. doi: 10.1016/j.wneu.2018.11.152. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30496923.

4. Jiang X, Tang X, Liu S, Liu L. Effects of dexmedetomidine on evoked potentials in spinal surgery under combined intravenous inhalation anesthesia: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2023 Jan 31;23(1):36. doi: 10.1186/s12871-023-01990-9. PMID: 36721105; PMCID: PMC9887773.