Lefaucher: "Why and how to use TMS to treat pain"
A maior parte do conteúdo apresentado por Lefaucher em Londres em 2024 já estava presente em sua publicação na Clinical Neurophysiology em 2019, quando sugeriu um algoritmo para o tratamento da dor crônica que levasse em conta o perfil de resposta do paciente na busca pela melhor estratégia.
Entre esses conceitos já bem conhecidos, ele deu ênfase especial à importância de atenção à angulação da bobina e à heterogeneidade de resposta na escolha de alvos mesmo dentro do giro pré-central (M1, somatotópico ou adjacente à somatotopia). Organizei aqui uma lista de publicações antigas citadas, algumas acompanhadas de um pequeno resumo e imagens.
Entre novidades posteriores a 2019 citadas por Lefaucher, gostaria de destacar aqui o potencial do alvo em S2 (córtex somatossensitivo secundário), o papel da neuronavegação e estudos de longo prazo mostrando como a rTMS consegue manter a analgesia.
Escolha do alvo
Ao escolher o alvo, lembrar que pacientes podem responder melhor diferentes alvos:
a) Alvo na área motora da mão
b) Alvo em área adjacente à de projeção da dor (9)
c) Alvo na área de projeção da dor localizado por neuronavegação (10)
Como a precisão do mapeamento de hotspot, sem navegação, é limitada para representação cortical de braço, face ou membros inferiores, a neuronavegação pode ser valiosa para otimizar a eficácia nesse subgrupo de pacientes.
Estudo de Ayache com 66 pacientes (10) sugere que a TMS neuronavegada produz analgesia mais duradoura.
A neuronavegação também permite aplicação em S2, um alvo promissor para obtenção da analgesia (8).
Angulação da bobina
Como demonstrou Obadia (Neurology 2008), para analgesia a bobina deve ser posicionada no eixo ântero-posterior (AP), perpendicular ao plano coronal (e não perpendicular ao sulco central ou no eixo látero-medial). A angulação no eixo AP despolariza, no giro pré-central, preferencialmente axônios tangenciais incluindo aqueles em circuitos córtico-corticais e tálamo-corticais envolvidos na modulação da dor (Nguyen e Lefaucher 2011). Já a angulação no eixo látero-medial gera maior ativação de neurônios piramidais motores.
Lefaucher prefere usar o termo, na TMS para analgesia, de "Estimulação de giro- pré-central" a "Estimulação de córtex motor", para deixar claro que a analgesia não é resultado de estimulação de neurônios motores primários, mas de outras projeções situadas no mesmo giro.
Manutenção
Nesse slide Lefaucher ilustra evidência, citando 3 artigos com acompanhamento de até 6 meses (3, 4, 5 e 7) sobre a TMS para manutenção da analgesia, comentando que, com a repetição das sessões e consolidação dos efeitos de plasticidade, é possível manter a analgesia mesmo com intervalos maiores entre as aplicações. O que irá ditar o intervalo será a resposta individual.
Referências:
1. André-Obadia N, Mertens P, Gueguen A, Peyron R, Garcia-Larrea L. Pain relief by rTMS: differential effect of current flow but no specific action on pain subtypes. Neurology. 2008 Sep 9;71(11):833-40. doi: 10.1212/01.wnl.0000325481.61471.f0. PMID: 18779511.
2. Nguyen JP, Nizard J, Keravel Y, Lefaucheur JP. Invasive brain stimulation for the treatment of neuropathic pain. Nat Rev Neurol. 2011 Sep 20;7(12):699-709. doi: 10.1038/nrneurol.2011.138. PMID: 21931348.
3. Attal N, Poindessous-Jazat F, De Chauvigny E, Quesada C, Mhalla A, Ayache SS, Fermanian C, Nizard J, Peyron R, Lefaucheur JP, Bouhassira D. Repetitive transcranial magnetic stimulation for neuropathic pain: a randomized multicentre sham-controlled trial. Brain. 2021 Dec 16;144(11):3328-3339. doi: 10.1093/brain/awab208. PMID: 34196698.
Nota: 152 pacientes randomizados a rTMS M1, DLPFC ou Placebo para dor neuropática em regime com 5 dias de indução (1 semana), manutenção semanal (3 semanas), quinzenal (6 semanas) e cada 3 semanas (até completar 22 semanas). Com esse regime, apenas rTMS em M1 foi superior a placebo e os parâmetros de estimulação em M1 ou DLPFC esquerdo foram similares: 80% LM, 3000 pulsos, 10Hz por 10 seg, pausa 20s, sessão de15 minutos.
4. Hodaj H, Payen JF, Hodaj E, Dumolard A, Maindet C, Cracowski JL, Delon-Martin C, Lefaucheur JP. Long-term treatment of chronic orofacial, pudendal, and central neuropathic limb pain with repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Clin Neurophysiol. 2020 Jul;131(7):1423-1432. doi: 10.1016/j.clinph.2020.03.022. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32387962.
Nota: 57 pacientes com dor neuropática (orofacial, 26; pudendo, 18; membro, 13). Tratamento: para o subgrupo com neuralgia de pudendo ou dor em mmii o alvo foi Cz com bobina figura-de-oito angulada. 10Hz por 5 seg, pausa 25, 40 trens (2000 pulsos em 20 minutos), 80% LM. Indução de 12 sessões em 3 semanas e manutenção quinzenal por 5 meses. 39 (68%) responderam com analgesia maior que 30% e 27 (47%) continavam respondendo após 6 meses.
5. Hodaj H, Alibeu JP, Payen JF, Lefaucheur JP. Treatment of Chronic Facial Pain Including Cluster Headache by Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Motor Cortex With Maintenance Sessions: A Naturalistic Study. Brain Stimul. 2015 Jul-Aug;8(4):801-7. doi: 10.1016/j.brs.2015.01.416. Epub 2015 Feb 7. PMID: 25979838.
Nota: 55 pacientes com dor orofacial (Cluster, Neuralgia trigeminal ou Atípica). Indução por 2 semanas (10 sessões), 2 sessões na semana 3, 1x/semana nas semanas 4 a 6 e depois 1/mês por 5 meses. 70% respondedores ao término da indução e 40% continuaram respondedores após 6 meses. Em um subgrupo de pacientes, a sessão foi encurtada de 20 minutos para 10 porém se manteve o número de pulsos em 2000 e nesses pacientes o grau de analgesia foi menor.
6. Säisänen L, Huttunen J, Hyppönen J, Nissen M, Kotiranta U, Mervaala E, Fraunberg MVUZ. Efficacy and tolerability in patients with chronic facial pain of two consecutive treatment periods of rTMS applied over the facial motor cortex, using protocols differing in stimulation frequency, duration, and train pattern. Neurophysiol Clin. 2022 Apr;52(2):95-108. doi: 10.1016/j.neucli.2022.03.001. Epub 2022 Mar 24. PMID: 35339350.
Nota: 20 pacientes com dor facial crônica randomizados a 2 diferentes induções por 5 dias com 10Hz-2400 pulsos ou 20Hz-3600 pulsos, 90% LM de face ou mão (o mais baixo) com cada indução separada por intervalo de 6 semanas. 40% responderam, 20% tiveram analgesia modesta, a repetição da indução melhorou a analgesia e ambos regimes de tratamento foram similares (maior frequência e maior número de pulsos não foi superior)
7. Mhalla A, Baudic S, de Andrade DC, Gautron M, Perrot S, Teixeira MJ, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain. 2011 Jul;152(7):1478-1485. doi: 10.1016/j.pain.2011.01.034. Epub 2011 Mar 11. PMID: 21397400.
Nota: 40 pacientes com fibromialgia tratados em M1, Fig8 no sentido AP, 15 trens a 10Hz por 10 segundos (total 1500 pulso) com pausa de 50 segundos, 80% LM. O total de sessões em 6 meses foi de 14: Semana 1(5 sessões de indução), Semanas 2-4 (3 sessões), semanas 6-11 (3 sessões), semanas 12-23 (3 sessões). 30 pacientes completaram o estudo. O tratamento ativo foi superior ao placebo e a resposta se manteve por 6 meses.
8. Ojala J, Vanhanen J, Harno H, Lioumis P, Vaalto S, Kaunisto MA, Putaala J, Kangasniemi M, Kirveskari E, Mäkelä JP, Kalso E. A Randomized, Sham-Controlled Trial of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Targeting M1 and S2 in Central Poststroke Pain: A Pilot Trial. Neuromodulation. 2022 Jun;25(4):538-548. doi: 10.1111/ner.13496. Epub 2022 Feb 2. PMID: 35670063.
Nota: 17 pacientes com dor central pós-AVC. Estudo placebo controlado de crossover com tratamento em M1, S2 e placebo. 10 sessões em 2 semanas a 10Hz, 90% LM, 5050 pulsos (50 trens de 101 pulsos com pausa de 50 segundos) com intervalo de "washout" de 1 mês entre cada crossover. Pacientes eram avaliados imediatamente após a sessão de TMS e depois de 30 dias. Na avaliação imediatamente após a sessão de nrTMS, M1, S2 e placebo foram similares, mas apenas o alvo em S2 produziu analgesia persistente após 30 dias.
S2 definido por neuronavegação: opérculo parietal na margem superior da fissura silviana. Bobina fig8 orientada perpendicular à fissura.
9. Lefaucheur JP, Hatem S, Nineb A, Ménard-Lefaucheur I, Wendling S, Keravel Y, Nguyen JP. Somatotopic organization of the analgesic effects of motor cortex rTMS in neuropathic pain. Neurology. 2006 Dec 12;67(11):1998-2004. doi: 10.1212/01.wnl.0000247138.85330.88. PMID: 17159107.
Nota: 36 pacientes com dor neuropática unilateral em face ou mão receberam rTMS em topografia de face, mão e braço. Todas modalidades produziram algum grau de analgesia, porém a rTMS na topografia da mão produziu mais analgesia em quem tinha dor facial e a rTMS na topografia da face produziu mais analgesia em quem tinha dor em mão.
10. Ayache SS, Ahdab R, Chalah MA, Farhat WH, Mylius V, Goujon C, Sorel M, Lefaucheur JP. Analgesic effects of navigated motor cortex rTMS in patients with chronic neuropathic pain. Eur J Pain. 2016 Oct;20(9):1413-22. doi: 10.1002/ejp.864. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27061948.
Nota: 66 pacientes com dor neuropática refratária unilateral em face, membro superior, inferior ou hemicorpo. Comparou placebo, rTMS não-navegada em m1 de mão, rTMS navegada na projeção da dor. Apenas no grupo com dor em membro a analgesia foi significativa. Na avaliação feita 2 e 3 dias após a TMS, a modalidade em hot-spot e a neuronavegada foram similares e superiores ao placebo, mas na avaliação 1 semana após a rTMS, apenas a neuronavegada ainda produzia analgesia. Na dor facial ou de hemicorpo esses resultados não foram observados.
11. Lefaucheur JP, Drouot X, Nguyen JP. Interventional neurophysiology for pain control: duration of pain relief following repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Neurophysiol Clin. 2001 Aug;31(4):247-52. doi: 10.1016/s0987-7053(01)00260-x. PMID: 11601430.
Nota: Uma única sessão de rTMS produz alívio que tende a ser máximo após 3 dias e persiste por 1 semana. Estudo com 14 pacientes (7 por AVC talâmico e 7 por neuralgia trigeminal). Cada paciente recebeu 2 sessões de TMS com intervalo de 3 semanas, com alvo em M1 correspondente à somatotopia da dor (face ou mão), 20 trens de 10Hz por 5 segundos (1000 pulsos), 80% LM. Avaliaram diariamente sua dor nos 12 dias seguintes à sessão.
13. Lefaucheur JP, Nguyen JP. A practical algorithm for using rTMS to treat patients with chronic pain. Neurophysiol Clin. 2019 Sep;49(4):301-307. doi: 10.1016/j.neucli.2019.07.014. Epub 2019 Jul 30. PMID: 31375381.
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